Le suicide est-il un choix ?

Le suicide est-il un choix ?

Le premier facteur de risque de suicide est l’existence d’une tentative de suicide. A côté de ceci, un autre facteur majeur de risque suicidaire, de tentative de suicide ou de suicide abouti, est l’existence d’un trouble psychiatrique.

Alors ceci est extrêmement important à signaler puisqu’il a longtemps été considéré, et notamment en France, que le suicide pouvait être philosophique, c’est-à-dire qu’un sujet libre, sain d’esprit, pouvait d’envisager d’en finir avec son existence.

Choix philosophique ou souffrance psychique ?

Les études par autopsie psychologique, dans lesquelles on refait a posteriori l’histoire du patient, son histoire psychiatrique mais bien au-delà, nous montrent dans plus de 95 % des cas, les sujets qui se sont suicidés souffraient d’un trouble psychiatrique, présentaient un trouble psychiatrique lors de leur passage à l’acte suicidaire.

L’existence d’un trouble psychiatrique accentuerait le passage à l’acte suicidaire 

On a les mêmes données quand on regarde les cohortes cliniques de sujets qui ont fait une tentative, qui ont survécu au geste suicidaire, on retrouve dans la quasi-totalité des cas l’existence d’un trouble psychiatrique.

Alors autre élément, l’ensemble des troubles psychiatriques augmente le risque suicidaire, mais on peut identifier un trio de tête dans lequel on observe, chez les hommes comme chez les femmes, schizophrénie, trouble bipolaire et dépression unipolaire, qui sont les trois troubles les plus associés au risque suicidaire.

Le trio de tête est donc la schizophrénie, trouble bipolaire et trouble unipolaire, avec une mortalité qui se situe selon les études, selon les pays dans lesquels ces études ont été réalisées, entre 8 et 15 % de mortalité chez ces sujets. Le risque suicidaire est donc très associé à l’existence d’un trouble psychiatrique puisque tous les sujets qui se suicident, ou presque, présentent une maladie psychiatrique lors du passage à l’acte.

Toutefois, évidemment, une minorité de ces patients va réaliser un geste suicidaire. Dons les troubles psychiatriques sont une condition nécessaire mais non suffisante à la survenue d’un geste suicidaire.

L’environnement social serait lui aussi à prendre en compte dans le risque suicidaire 

On retrouve de la même façon quasiment constamment l’existence de stress environnementaux, de difficultés à l’existence, d’isolement social, de rupture, de rejet, chez les sujets qui réalisent des gestes suicidaires.

Donc de la même façon, comme pour les troubles psychiatriques, l’adversité psychosociale au sens large est aussi une condition nécessaire mais non suffisante à la survenue du suicide.

Le modèle de vulnérabilité au stress pour expliquer le suicide 

Cette observation épidémiologique et clinique a conduit à proposer un modèle qui est un modèle vulnérabilité-stress, qui est un modèle très médical dans lequel finalement on peut proposer que, parmi les sujets soumis à des difficultés dans l’existence ou souffrant d’un trouble psychiatrique, vont réaliser un geste suicidaire ; des sujets qui présentent, qui portent une vulnérabilité spécifique aux conduites suicidaires.

Cette vulnérabilité va donc s’exprimer lorsque ces individus seront soumis à une maladie psychiatrique et à des difficultés dans l’existence.

Une des illustrations de l’existence de cette vulnérabilité est le risque de récidive chez les sujets qui ont fait une tentative de suicide.

Une autre illustration est par exemple que, chez les patients déprimés, le risque de suicide est le plus élevé au début de la maladie. On pourrait avoir à l’esprit que le risque suicidaire va augmentant avec la chronicité, avec les rechutes qui émaillent l’ensemble des maladies psychiatriques.

Non, ça marche dans l’autres sens, c’est-à-dire que les patients présentent un risque de suicide qui est plus élevé lorsqu’ils sont confrontés pour la première fois à ce stress majeur qui est un premier épisode psychotique, dépressif, de trouble bipolaire ou autre.

Alors il est important de détecter cette vulnérabilité suicidaire.

Sur le plan clinique on a quelques indicateurs qui ont un intérêt majeur dans la pratique parce qu’ils permettent de dépister, de détecter parmi nos patients les sujets qui sont le plus à risque, et donc chez lesquels il faudra essayer de déployer des interventions plus intensives pour prévenir les passages à l’acte.

La vulnérabilité suicidaire associe les antécédents de tentative de suicide, les antécédents familiaux de conduite suicidaire, un patient déprimé dont un apparenté a fait un geste suicidaire est à ultra haut risque, des dimensions de personnalité comme l’impulsivité, l’incapacité à contrôler son agressivité, sa colère.

Un autre trait de personnalité est la propension à perdre l’espoir quand on est soumis à des difficultés dans l’existence.

Et enfin, la maltraitance dans l’enfance qui augmente très nettement le risque de conduite suicidaire à partir de l’adolescence et également à l’âge adulte, avec donc un délai d’apparition des gestes suicidaires chez ces sujets qui ont été victimes d’abus sexuels, psychologiques ou physiques.

Dernier point, qui est une validation finalement du rôle des troubles psychiatriques dans l’apparition des conduites suicidaires, concerne les études de cohortes, de suivis naturalistes de patients souffrant de schizophrénie, de troubles bipolaires ou de dépression, qui nous montrent que, traités, ces troubles s’accompagnent d’une diminution de la mortalité suicidaire.

Les antidépresseurs s’accompagnent d’une diminution du suicide chez les sujets déprimés, le traitement par antipsychotique dans la schizophrénie s’accompagne d’une diminution de la mortalité globale mais également de la mortalité par suicide.

De la même façon, traiter le trouble bipolaire correctement, au long cours, permet de diminuer la mortalité suicidaire.

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